莆田市人力资源和社会保障局 莆田市财政局
关于调整莆田市城镇职工基本医疗保险及大额医疗费用补充医疗保险相关待遇的通知
莆人社[2014]343号
各县(区、管委会）人社局（人劳局）、财政局（计财局）、市医保中心：
为进一步提高我市城镇职工医疗保障水平，切实减轻参保人员个人医疗费用负担，根据《2014年福建省关于印发推进福建省公立医院改革医保联动十条措施的通知》(闽人社文[2014]233号)文件精神，结合我市医疗保险基金收支结余和医药服务价格调整的实际情况，决定进一步调整城镇职工基本医疗保险和大额医疗费用补充医疗保险待遇，现将有关事项通知如下：
一、调整医保目录诊疗项目、药品、医疗耗材的个人自付比例
（一）药品部分：医保目录乙类药品原个人自付比例高于10%的调整为10%，低于10%的保持不变，限定支付范围不变。
（二）诊疗项目部分
1、挂号费、医师（含住院、主治、主任、副主任）门诊诊查费、住院诊查费、急诊诊查费、门诊留观诊查费、院内会诊费、市内心电远程会诊费、市内DR远程会诊费均列入医保目录范围，上门门诊诊查费、专家门诊诊查费为非医保项目，由个人自费。
2、医保目录内诊疗项目原个人自付比例高于10%的，个人自付比例调整为10%，低于10%的保持不变。
（三）医用耗材部分：医保目录内单项耗材金额在3万元（含）以内的部分个人自付比例调整为10%，金额在3万元以上的，超出部分全部由个人自付。
二、调整年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额
基本医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额调整为90000元。
三、调整基本医疗保险住院医疗费用支付待遇
（一）调整住院医疗费统筹基金起付标准。年度内首次住院起付标准为：三级医院500元，二级医院300元，一级医院100元，转市外医院（不分医院等级）500元；年度内多次住院起付标准每次递减200元，直至为零。
（二）调整住院医疗费用待遇支付比例。住院医疗费用统筹基金支付比例调整见下表：
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统筹基金累计 支付 |
人员性质 |
一级医院 |
二级医院 |
三级医院 |
转市外医院 |
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起付标准以上－50000元 |
在职 |
95% |
90% |
85% |
85% |
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50000元以上－最高支付限额（90000元） |
90% |
90% |
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退休人员支付比例增加5% |
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四、调整门诊特殊病种和治疗项目医疗费用支付待遇
（一）个人账户余额大于2000元时，医疗费用由个人账户支付。
（二）个人账户余额小于或等于2000元时，符合门诊特殊病种支付范围的医疗费用由统筹基金支付，参照三级医院住院报销待遇，即年度起付线调整为500元，起付线以上部分统筹基金支付比例调整为85%。
五、调整医保定点零售药店购药限额
参保人员持社保卡在医保定点零售药店购药，个人账户每周支付最高限额调整为200元，购药次数不限。
六、调整大额医疗费用补充医疗保险支付待遇
（一）调整年度最高支付限额
大额医疗费用补充医疗保险年度最高支付限额调整为360000元，城镇职工基本医疗保险最高支付限额（90000元）与大额医疗费用补充医疗保险最高支付限额（360000元）累计为450000元。
（二）调整待遇支付标准
1、起付线：基本医疗保险统筹基金最高支付限额（90000元）作为大额医疗费用补充医疗保险待遇支付的起付线。
2、起付线以上至大额医疗费用补充医疗保险最高支付限额（360000元）的医疗费用支付比例调整为95%，个人负担5%。
大额医疗费用补充医疗保险支付比例调整见下表：
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大额医疗费用补充医疗保险基金支付 |
医 院 |
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起付线以上至最高支付限额 （9万元以上至45万元） |
一级 |
二级 |
三级 |
转市外 |
|
95% |
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（三）待遇核算依据及其他
大额医疗费用补充医疗保险支付范围同基本医疗保险统筹基金支付的范围，执行基本医疗保险三目录，超出支付范围的医疗费用不予支付。
参保人员年度内住院起付标准、门诊特殊病种及治疗项目的起付标准同基本医疗保险起付标准，其住院次数、起付金额与基本医疗保险合并计算。
本通知自2015年1月1日起执行，之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。
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